慢性病综合管理指数是考量群众享有基本公共卫生服务获得感和幸福感的重要指标，也是推进健康松阳建设的重要抓手。近年来，松阳县坚持数字赋能，医防融合，做细做实家庭医生签约服务，积极推动慢性病一体化门诊建设，落实全周期健康管理，积极探索建立慢性病健康管理新模式。

近日，松阳县首个慢性病一体化门诊在西屏街道卫生服务中心正式投入运行，诊前服务区、候诊区、全科诊室（全专联合门诊）、检查区（室）等功能区均在同一个楼层。

“以前配高血压药，挂号后直接去门诊看医生，现在高血压配药，还能给我先检查一下身体，测血压、血糖、量身高体重腰围、测算体质指数，大医院都没这样，这感觉真的是不一样了！”家住西屏城西社区的李大娘，在体验完诊前服务区后开心地说道。

慢性病患者在诊前服务区做的各项检查，都会通过AI系统的互联互通，实时传输至门诊HIS系统和基本公共卫生信息系统，为疾病的合理诊疗和诊间随访工作提供了真实的数据支撑。

诊中服务时，全科医生按照诊疗路径对慢性病患者进行诊治和综合评估，对需要转诊的患者实施精准转诊。智能辅医系统会根据患者的病情以及既往90天的检验检查情况，自动调阅患者的就诊信息；结合慢性病防治指南，提示未来90天需要做哪些监测指标，同时还能提供辅助诊断、分析检查化验结果、建议临床用药和并发症筛查、提供个性化指导等功能，供医生和患者参考，为慢性病的规范诊疗提供技术支撑。

就诊结束后，家庭医生团队对当日诊疗的慢性病患者进行回顾梳理，对诊间来不及完成的信息资料进行补充，录入系统，根据指标情况进行评估，给予预约复诊等服务，确保信息的真实性、完整性和实效性，对患者进行全周期追踪管理。

建设慢性病一体化门诊，不仅仅是“最多跑一次”“数字化改革”等政策的惠民措施，更是提升慢性病规范管理、推进“分级诊疗”制度实施的需要，为做实、做细、做好慢病健康管理和签约服务搭建了良好的服务平台。

下一步，松阳县卫健局将积极推进两慢病改革和基层特色专科建设，发挥医共体的主体责任，统筹推进全县其他乡镇医疗卫生机构开展慢性病一体化门诊建设。

（来源：松阳卫健局公众号）