为持续保持打击欺诈骗保高压态势，切实管好群众的“看病钱”“救命钱”，今年以来，云和县以全省医保基金监管基层综合治理试点为契机，通过智能智控、强化联动、严格内控等手段，推动县域医保基金监管全覆盖、无死角、零盲区。截至目前，共核查涉嫌违规定点医药机构49家，现已发放稽核意见书6份，已追回医保违规金额6.74万元，非正常疾病核查共确认阳性件261件，避免医保基金流失211.41万元，组织自查自纠专项治理，共计7家定点医药机构上报违规金额，共计48.92万元。

一、聚焦“智能审核+视频监控”，织密医保基金监管“智慧网”。以精准监管为切入点，利用智慧医保平台大数据分析技术，借助视频监控和人脸识别设备，构建“智能审核+视频监控”新模式，工作人员通过比对视频监控系统与智慧医保信息系统医疗费数据信息，核查就诊人头与刷卡数量吻合性，全天候对县域内定点医药机构开展云端巡查全覆盖，有效预防一人多卡、人卡不符、空刷、串刷、存押卡等违法违规行为发生。此外，云和县医保局多次牵头召集系统工程师及开发单位，研讨医保预警系统的开发使用，并在云和县人民医院试运行，预期能在医师处方电脑端实现违规预警，助推医保基金监管实现事前提醒、事中拦截、事后处置全闭环管理。截至目前，全县45家定点医药机构已完成专线覆盖和摄像头安装并投入使用，共通过智能智控设备发现重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗和串换等９大类违规事项，查实5家定点零售药店存在超量开药、串换等违规行为，避免医保基金流失102.3万元。

二、聚焦“全覆盖检查+联合执法”，织密医保基金监管“防控网”。以规范监管为着力点，把全覆盖检查作为落实常态化监管的具体举措，综合运用机构监管、制度监管、智慧监管、信用监管、借力监管、全民监管、震慑监管等“七个监管”，对全县两定医药机构守法者实施“无事不扰”的简约监管模式，对违法者实施“利剑高悬”的严格监管模式，构建权责清晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。此外，云和县医保局以派驻监督、巡察整改、审计整改为契机，通过与卫健局、市场监督管理局等部门建立执法联动机制，破除分头检查壁垒；通过组建医疗保障社会监督员队伍，吸纳“两代表一委员”等社会监督力量加入其中，合力推动医保基金监管工作落实到位。今年以来，云和县医保局与云和县派驻第三纪检监察组“廉心”工作室共同开展了“同做医保基金守门人”活动，“廉心”工作室成员组成的督查小组，随机对全县12家医保两定医药机构进行了现场稽查；共开展“双随机、一公开”等多部门联合检查5次。

三、聚焦“内控提质+专项治理”，织密医保基金监管“责任网”。以专业监管为落脚点，围绕内控制度不完善的问题，进一步健全了内部工作流转、内部控制、多重审核、集体审议等多项机制，并印发了《云和县医保智能审核工作制度》等5项制度，切实做好医保基金风险防控；此外，云和县医保局积极开展常规化日常检查、常态化跨部门联合交叉检查、精准化跨地区飞行检查等“三查”活动，严格医保管理；通过引入第三方机构参与医保经办稽核，建立数据筛查、病历审核等合作机制，助力医保基金安全可持续；在全县开展定点医药机构行业自律示范创建活动，主动压实两定医药机构自我管理主体责任。截至目前，已开展全覆盖检查83家次，飞行检查1家次，交叉检查2家次，全县定点医药机构通过自查自纠主动交回违规金额48.92万元。（项宗辉）