近年来,浙江省松阳县始终坚持“以人民健康为中心”的服务宗旨,高度重视“两慢病”的预防与管理,探索“两慢病”防治模式,做群众健康的保护神,为全县经济社会发展筑牢卫生健康基础保障。

加速智能建设,精准服务数字化

　　松阳县城南社区的杨大爷,这天接到西屏街道社区卫生服务中心的电话:“你好,请问你是杨**吗?我是西屏社区卫生服务中心周医生的助手。您最近的血压还好吗?高压是多少?低压是多少?血糖还正常吗?最近一次测量的空腹血糖值是多少?”杨大爷一一回答了,电话里又提醒他:“您最近不要忘记吃降压药啊。”

　　这个时常提醒他吃药的周医生助手,其实是一个机器人。这是目前西屏街道社区卫生服务中心在全县率先使用的智医助理电话机器人,该机器人基于智能语音、多轮交互技术与智能外呼平台,一小时最多能完成10万通电话随访。不到一分钟,杨大爷的血压、血糖情况就自动汇总到了系统后台,为医生提供数据分析,从而为服务对象制定健康处方。杨大爷说,像这样的随访电话,隔一段时间就会打过来,在随访电话的提醒下,他现在每天都会按时服用降压药。



　　为加强两慢病的管理,松阳县积极推进“两慢病”数字化改革。除了机器助手,该中心签约团队还配置了移动随访包、手机移动E管家,对“两慢病”患者实施分级管理,实现预约、转诊、随访通知、健康提醒、上门服务等全程的连续的健康管理。同时还在全县基层卫生医疗机构内推广刷脸随访服务。医生面对服务对象,只需对其脸部扫一下,平板上就会显示出患者的慢病随访模块,包括随访时间、身体状况、血压血糖值、服药情况等等,医生将以上信息逐项填好,系统随即提示下次随访时间、随访医生签名等。刷脸随访系统的应用,既方便了医生的随访操作,信息采集、疾病诊断,又提高了随访数据的真实性和有效性。

组建优秀团队,签约服务制度化

　　松阳县以提升健康素养作为增进全民健康的前提,以高血压、糖尿病的“两慢病人”为服务重点,高质量组建签约医生团队,按900-1200服务人口配备1名医护人员”的标准,组建以全科医生为团长,护士、乡村医生为成员,医共体牵头单位慢病专家为签约顾问的家庭医生签约服务团队。在优秀的服务团队,高标准的硬件配置基础上,中心进一步优化服务供给和管理模式。加强签约服务医保差别化支付政策宣传,所有签约群众在中心就诊可提高20%报销比例,并免费提供5个品规的高血压和糖尿病患者用药选择,有效提高了慢病患者的服药率。

　　自律对于高血压和糖尿病的患者来说,非常重要。为强化患者的自律意识,医生团队把医生单向介入管理转向医患合作共管,实行活动积分制,相应积分兑换等值的医疗服务,鼓励病人配合医生积极治疗、服药,饮食自控,引导患者参与慢病治疗和管理方案的制定。76岁的李大爷拿着自己的《健康管理手册》开心地对笔者说:“你看,我快积满100分了,很快能免费做一次B超了。这个积分制真好,我天天记着吃我的降压药。”现在李大爷的血压控制得比较稳定,大爷远在外地的女儿也放心多了。



多种形式宣传,慢病知识普及化

　　松阳县不仅有针对老年群体的面对面宣传、纸质宣传,更有针对上班族的微信公众号宣传、钉钉群宣传,甚至还有针对年轻人群体的抖音短视频宣传。坚持健康教育与健康促进优先原则,普及核心健康知识,让群众自觉采纳有益于健康的行为和生活方式,主动成为自我健康管理的第一责任人。结合群众慢病情况、健康需求,医疗中心高质量推出了“三个一”健康教育行动,即每季度推出一份《健康促进专刊》、一条健康提醒、一场健康讲座。每期的《健康促进专刊》四个版面重点普及口腔卫生、心理卫生、肿瘤及重点慢病的健康科普知识;家庭医生签约服务团队针对签约对象健康问题,以微信群、钉钉群、短信方式推送健康知识、健康提醒,引导群众关注自身健康。

　　医疗中心每季度安排1次以上公民健康知识讲座,并在每月进村入户或集中预约随访过程中对不同个体进行健康生活方式教育与指导,发放《健康指导书》,帮助各类人群认知生活中存在的如超重、吸烟、饮酒、不均衡饮食及高血脂等健康主要危险因素,纠正不良行为与习惯。中心还特别编印《居民保健手册》和《健康管理手册》,“两慢病人”人手一份,将“两慢病”的宣传和管理从社区延伸至各机关单位。在县人大、县纪委、县法院、县财政局等单位共设置了28个健康E站,里面配备有身高体重仪、血压计、血糖仪等常用设施,建立个人健康档案,分析干部职工的周期性健康体检,开展健康信息交流与互动。

　　46岁的松阳县公安干警吴警官,身高175厘米的他3年前体重达93公斤,血脂、血糖严重超标。当他看见西屏街道社区卫生服务中心免费送到家的《健康促进专刊》,其中的高血压和糖尿病专版吸引了他的注意。吴警官仔细学习,获益匪浅,并与该中心的谢医生签约,积极听从他的健康指导与建议,基本改变了原来缺乏运动、饮食不均衡的生活方式,目前体重降到76公斤,血脂、血糖也已基本达标。

畅通双向诊疗,基层服务专业化

　　为使边远乡村“慢病”患者也能享受到及时的医疗救助,松阳县优化诊疗流程,借助医共体牵头医院资源和智慧医疗信息化手段,打通慢病患者双向转诊通道。开设首席全科门诊,建立“两慢病”专科门诊,对慢病管理对象连续两次随访控制不良的,实施院内转诊制度,第一时间开展针对性干预治疗。开设全专联合门诊,医共体牵头医院专家每周定期开展高血压、糖尿病等联合门诊,使慢病在各基层分院就能享受县级及以上专家医疗服务。开设智慧医疗服务,以“服务闭环”为核心,借助信息化手段搭建医共体诊疗管理桥梁,实现信息互联互通,全县10家分院全部建成医师工作站。患者在基层即可实现预约牵头医院专家门诊号、住院床位、检查检验、费用结算等功能,并凭检查导诊单直接到牵头医院检查,检查结果回基层直接查阅。

　　随着县域内医疗资源的进一步整合共享,松阳县基层医疗机构服务能力逐渐增强,该县在慢病治疗管理和服务上,积极探索,打造出优质、均衡、便捷的医疗服务,建成了体系完整、服务高效、互联互通的整合型医疗卫生服务体系,为松阳群众筑起了坚强的卫生健康基础保障。