“刚才我通过视频监控系统，发现我县一定点药店工作人员疑似存在串换药品行为。”在接到视频监控系统监管人员汇报后，浙江省云和县医保稽查管理服务中心工作人员，立即在丽水市智能医保审核监管系统上进行比对，找到该时间段该药店的配药信息，发现相应医药机构对参保人的诊断信息及配药数据有异常，于是第一时间组织稽查工作人员深入该药店进行现场核查。经过一系列详细的调查取证，最终确定了该单位的违规行为，并依法对当事人作出了相应处理。这是今年7月底发生在云和县医疗保障基金监管工作中的一幕。

近年来，云和县医疗保障局以精准监管为重点，在精准化、系统化、规范化、智能化上下功夫，建立健全网上实时监控审核与现场巡查有机结合的立体智控体系，着力构筑医保基金安全屏障。针对骗保手段变化、取证难等挑战，云和医保局以网上监管平台为依托，积极完善智能监控系统模块，着力优化医疗保障基金监管体系，借助视频监控和人脸识别设备，构建“智能审核+视频监控”新模式。利用人工智能、大数据等新技术，实现了医保监管关口由线下事后监管向线上事前、事中监管前移。凭借“智能审核+视频监控”新模式，工作人员可以实时有效评估每一笔医保基金的动态使用情况，同时也为下一步取证处理提供了证据支持，有效避免了医保基金损失。

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线上抓监控，线下抓稽核，云和县医疗保障局在线下稽核处置上强化专职监管内功。一是印发了《云和县医保智能审核工作制度》等5项制度，完善内控制度建设；二是开展“三查”来严格医保管理。即常规化日常检查、常态化跨部门联合检查、精准化跨地区飞行检查，完善医保基金监管体系；三是引入医保义务监督员、医保行业协会成员单位等第三方力量一起参与《医疗保障基金使用监督管理条例》、《浙江省医疗保障条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规的宣传贯彻，增加医保基金的监督“眼”。今年以来，该局共通过网络审核数据106.7万条，发现问题数据1.4万条，拒付医疗费用40.8万元，追回违规金额191.6万元，避免医保基金（资金）损失共计232.4万元。

下一步，云和县医疗保障局将进一步完善“线上+线下”相结合的医保基金监管体系建设，多措并举营造良好的监管环境，切实筑牢医保基金安全“防护网”。（项宗辉）