“定点医药机构哪些行为算违规?”“发生交通事故的医疗费用能直接报销吗？”日前，云和县医疗保障局结合年底城乡居民筹资再次对医保监管条例法规进行宣传。为遏制医疗费用不合理增长，保障医疗保险基金平稳运行，云和县医保局聚焦法治医保，突出整治重点，创新监管方式，严厉打击医保领域欺诈骗保行为，守护百姓“救命钱”。

据悉，自今年四月份以来，云和县医保局以基金监管集中宣传月为契机，做好《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障条例》等法律法规的宣传贯彻工作，充分借助全媒体、自媒体及微信公众号等网络媒体力量，在局门户网站、“童话云和”等热门APP推出政策宣讲系列，并开展基金监管宣传进

经办大厅、进医院、进药店、进社区、进农村等“五进”现场宣传活动，共发放宣传资料两万余份。“将医保相关政策、条例法规宣传到位，提高群众政策知晓度，帮助他们增强反医保欺诈的自我保护意识，是我们发动宣传的根本目的。”云和县医保局工作人员毛女士介绍说。

在做好广泛宣传的基础上，云和县医保局还创新网上基金监管，通过智能网审、安装统一的视频监控和人脸识别设备，全面推进医保智能监控应用，将智能监管平台延伸至定点医药机构，用医保系统大数据和医疗机构报送信息进行比对、分析、研判，适时掌握医疗机构是否存在降低入院标准、诱导病人入院、收治病人及诊疗流程是否规范等情况，发现问题及时约谈、提醒告诫，以智能化精准预防打击各类欺诈骗保行为。截至11月底，网络审核数据96.7万余条，其中问题数据1.3万条，拒付医疗费用38.46万元；做好非正常疾病核查工作，避免医保基金（资金）损失共计218.13万余元。同时，云和县医保局积极探索，立足预防在先，将基金监管关口前移，督促各定点医疗机构及时开展自查自纠工作，全县79家医保定点单位共自查上报违规项45527例次，涉及总费用75.72万元，退回涉及违规费用59.79万元。

再就是深入开展定点医疗机构专项治理。以贯彻落实两个条例等法律法规为契机，开展好“清零行动”、“三假”等专项整治行动。全力推进医保领域掌上执法工作，开展“互联网+监管”检查，掌上执法率达100%，双随机事项覆盖率和抽查任务完成率达到100%，跨部门监管率5%，同时在双随机抽查任务中引入信用评价，信用双随机率达100%。全年共现场巡查定点医药机构62家次，出具稽核意见书6份，追回违规金额179.67万元；作出行政处罚3例，退回违规金额2.2万余元，责令改正并处罚款共计2.2万余元。

下一步，云和县医保局将继续优化医保监管体系，以法制化引领医保监管能力提升，进一步厘清执法和协议管理关系，形成各有侧重、界限清晰的监管体系。(毛芳娇)